膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断
膝关节疼痛的评估 1、病史 2、体检 3、影像学检查 4、实验室检查
病 史
疼痛的特点
– 发作：快、慢、隐匿性
– 部位：前、后、内侧、外侧、不定位
– 持续时间：持续痛、间歇痛
– 严重性 （程度）
– 性质：钝痛、刺痛、休息痛、运动痛、夜间痛加重或缓解的因素
– 急性损伤：伤后是否能继续活动或负重，还是因疼痛不得不停止活动
机械性症状
– 交锁：半月板破裂、游离体
– 爆裂声：韧带损伤
– 弹响声：半月板破裂
– 打软膝：不稳定（髌骨半脱位、韧带撕裂、半月板破裂）
肿胀、积液
– 急性 （2小时内）、大量、张力大：韧带撕裂或关节内骨折 （血肿）
– 慢性 （24～36小时）、轻中度：半月板损伤或韧带损伤
– 活动后反复发生：半月板损伤
损伤机制
– 是否直接暴力？
– 足是否着地？
– 是否减速或急停或急转或快速侧移？
– 是否跳起再着地？
– 是否有扭转力？
– 是否有过伸力量？
既往史
– 既往损伤史或手术史
– 过去膝痛的治疗史：药物、支具或理疗
体 检
* 检查必须与对侧无症状的膝关节相对照
* 红斑、水肿、瘀青、颜色改变
* 肌肉萎缩 （特别是股内侧肌）
* 压痛
– 部位：髌骨、髌韧带、胫骨结节、股四头肌腱、内外侧关节线、股骨髁、胫骨髁、鹅足
– 程度
– 是否随关节活动改变
* 活动度：过伸－0°－屈曲
* 髌股关节检查
– 髌上囊：积液
– 髌股关节轨迹
– 摩擦音 （感）、弹响
– 股四头肌抗阻力试验
– 髌股关节挤压试验
– Q角：>15°是髌骨半脱位的易感因素
– 髌骨恐惧试验：疼痛和脱位感
– 髌骨关节面压痛
* 交叉韧带
– 前交叉韧带 ：前抽屉试验、Lachman试验、Jerk试验、Pivot-shift试验
– 后交叉韧带 ：后抽屉试验、Lachman试验、胫骨后沉征 （posterior sag sign）
?? 侧副韧带
内侧副韧带 外翻应力试验 0°位 屈曲30°位
外侧副韧带 内翻应力试验 0°位 屈曲30°位
* 半月板
– 关节线压痛
– McMurray test：弹响
影像学检查
X线摄片
a、常规三个位置 1、正位（前后位） 2、侧位 3、髌股关节轴心位
b、髁间窝位或隧道位 屈膝40°～50°后前位 股骨髁骨软骨炎
c、站立 （负重）位 – 骨关节炎
* CT
实验室检查
* 如果膝关节有发热、明显压痛、积液、因疼痛活动受限，提示感染或急性炎症性关节病
1、ESR 2、CRP 3、关节穿刺，关节液检查 包括：（细胞分类计数、葡萄糖定量 、蛋白定量、细菌培养、药敏、结晶体）
* 风湿病（相关检查）
鉴别诊断
* 病人的年龄和疼痛部位是准确诊断的二个重要因素
髌骨半脱位 Patellar Subluxation
* 最多见于十几岁的女孩和年轻妇女
* 发作性的膝关节打软
* Q角增大 （>15°）
* 髌骨恐惧试验 （Patellar apprehension sign)阳性
* 轻度积液
* 中、重度积液说明有关节内血肿，提示髌骨脱
胫骨结节骨骺炎 Tibial Apophysitis or Osgood-Schlatter Lesion
* 多见于十几岁的男孩 （特别是正处于快速生长期的13、14岁男孩或10、11岁女孩）
* 疼痛局限于胫骨结节
* 蹲、跪、上下楼梯或股四头肌强力收缩时疼痛加重，跳跃、跨栏等运动加重病情
* 胫骨结节局部肿胀、发热、压痛
* 抗主动伸膝运动或被动过屈膝关节时可引发疼痛
* 没有关节积液
* X线摄片可阴性，或可见胫骨结节处钙化阴影，髌韧带 增厚，胫骨结节前软组织肿胀。偶尔可见胫骨结节撕脱样改变 （须与撕脱骨折鉴别）
* 好发人群与胫骨结节骨骺炎一样
* 但病变和压痛部位在髌骨下极
* X线侧位片正常或在髌骨与髌韧带结合部有斑点状的钙化阴影，钙化点融合后看上去像髌骨下极延长了。此现象多见于足球运动员。
* 偶尔，此症也可发生于髌骨上极
髌腱炎 Patellar Tendonitis or Jumper’s Knee
* 多见于骨骼成熟后，髌骨下极腱－骨交界部
* 比较模糊的膝前痛
* 下楼或跑步等活动后疼痛加重
* 髌骨下极髌韧带压痛，但直腿抬高试验时压痛常常消失，说明病变部位位于髌韧带的深层，直腿抬高时髌 韧带的浅层纤维紧张，保护了深层纤维
* 抗阻力伸膝活动时疼痛
* 没有关节积液
* X线摄片阴性
分裂 （二分）髌骨 Bipartite Patella
* 常见于儿童，多双侧性
* 一般认为是正常骨化的变异，可在十几岁时融合
* 症状：
– 运动时疼痛或运动后疼痛
– 膝关节屈曲时疼痛、下跪时疼痛
– 上下楼梯时疼痛
– 行走时疼痛
– 受冷时疼痛
– 无症状
* 体征：
– 分裂部扣击痛：可诱发有症状的分裂髌骨的疼痛，无症状者阴性
– 分裂骨片局部骨性隆起
– 股四头肌萎缩
– 髌骨摩擦音
– 大多无关节积液、跛行和关节活动度受限
有时需与骨折鉴别
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